Forbruger nummer:
Måler nummer: *
Aflæsningsadresse: *
Opgørelsesdato: *
Målerstand: *
Navn: *
Adresse: *
Post nr. og By: *
Telefon nr. *
Flytteopgørelsen bedes sendt til Email: *
Adresse *
Post nr. og By *
Fremtidige opkrævninger bedes sendt til Email *
Navn:
Telefon:
E-mail:
Evt. besked til vandværket: